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Le plan santé du ministère de la Défense réduit son réseau de pharmacies de près de 15 000 points de vente

Doris Spatz prend une pilule une fois par jour, Kisqali, pour contrôler son cancer du sein métastatique. En tant que patient du système de santé du ministère de la Défense, vous pouvez remplir des ordonnances de routine dans une pharmacie militaire sans copaiement, mais vous avez également la possibilité d’utiliser une pharmacie régulière via Tricare, le programme de soins de santé privé du ministère de la Défense.

Spatz a trouvé une pharmacie locale dans son quartier d’Alexandria, en Virginie, et y obtenait les médicaments vitaux.

C’est-à-dire jusqu’au 24 octobre, date à laquelle Express Scripts, le gestionnaire des prestations pharmaceutiques de Tricare, a supprimé près de 15 000 pharmacies de son réseau. Beaucoup d’entre eux étaient de petites pharmacies indépendantes, comme la pharmacie de quartier de Del Ray, où Spatz était un client.

Cette décision a créé des problèmes, selon le mari de Doris, le Dr Michael Spatz, car toutes les pharmacies ne proposent pas le médicament contre le cancer du sein. Et certaines grandes chaînes exigent que les patients utilisent une succursale de leur entreprise connue sous le nom de pharmacie spécialisée pour les médicaments coûteux ou rares pour des conditions complexes.

« Express Scripts nous a dit, ‘Vous pouvez simplement aller sur CVS' », a déclaré Michael Spatz. « Mais c’était un peu délicat parce que vous ne pouvez pas simplement entrer dans CVS et obtenir un médicament à 1 500 $. Vous devez être dans leur système de pharmacie spécial. »

Environ 27% de toutes les pharmacies du réseau Tricare ne sont plus couvertes, laissant plus de 400 000 militaires bénéficiaires concernés. Cette décision a bouleversé les clients et de nombreuses pharmacies indépendantes et a suscité des inquiétudes chez certains défenseurs et législateurs des militaires, en particulier dans les États ruraux, qui estiment que cela affecte de manière disproportionnée les anciens combattants ruraux.

En una carta de septiembre al Departamento de Defensa, el senador estadounidense Jon Tester (D-Mont.), presidente del Comité de Asuntos de Veteranos del Senado, dijo: « Ya no puedo confiar en su farmacia local para acceder a los medicamentos necesarios y en personne ». des conseils pharmaceutiques, ils seraient obligés de parcourir de longues distances pour trouver des pharmacies d’entreprise du réseau ou d’être référés au programme de livraison de courrier d’Express Scripts. C’est inacceptable. »

De nombreuses pharmacies concernées savaient qu’elles seraient retirées du réseau à la fin de l’année car elles n’acceptaient pas les conditions d’Express Scripts, qui incluaient des taux de remboursement réduits. Mais ils ont été surpris par l’expulsion précoce, a déclaré Ronna Hauser, vice-présidente principale des affaires pharmaceutiques et de la politique à l’Association nationale des pharmaciens communautaires. « Ce fut un lancement très infructueux de ce nouveau réseau et finalement malheureux pour les patients », a-t-il déclaré.

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La Military Officers Association of America, un groupe de défense du personnel en service actif et à la retraite, a déclaré qu’elle faisait pression pour que la décision soit annulée.

Tout en reconnaissant que le ministère de la Défense subit des pressions pour maîtriser les coûts des soins de santé, Karen Ruedisueli, directrice des relations gouvernementales pour la santé de l’association, a qualifié le changement de « sans précédent et myope ».

Peter Graves, porte-parole de la Defense Health Agency, qui supervise les soins et services médicaux pour 9,6 millions de bénéficiaires, y compris les militaires, les militaires retraités et leurs familles, a déclaré que le Pentagone n’était pas impliqué dans les négociations contractuelles entre votre gestionnaire de prestations pharmaceutiques et les pharmacies de détail. .

Mais, a-t-il déclaré dans un communiqué envoyé par courrier électronique, les changements ne dérangeront pas beaucoup de personnes présentes dans l’émission. Environ 95% des bénéficiaires auront accès à au moins deux pharmacies du réseau dans un rayon de 15 minutes en voiture, a-t-il précisé, et « 99,8% » y auront accès dans un délai de 30 minutes.

« Le réseau de vente au détail de Tricare continuera de respecter ou de dépasser la norme Tricare pour l’accès aux pharmacies », a déclaré Graves. « Les bénéficiaires continueront d’avoir de nombreuses options pratiques au sein du réseau local pour remplir leurs médicaments, y compris les bénéficiaires dans les zones rurales. »

Dans un autre e-mail, la porte-parole d’Express Scripts, Justine Sessions, a déclaré que la décision de quitter le réseau « revenait à la pharmacie et/ou aux grossistes faisant affaire en leur nom ». Il a ajouté qu’environ 80% des pharmacies qui se sont retirées du réseau avaient moins de 50 réclamations d’ordonnance au cours des six derniers mois auprès de Tricare et 25% n’en avaient aucune. Sessions a déclaré qu’Express Scripts dispose d’une équipe dédiée à atteindre le « petit pourcentage de destinataires susceptibles d’être affectés par ces changements » et à les aider à déplacer leurs ordonnances.

« Notre responsabilité est de veiller à ce que les bénéficiaires de Tricare puissent accéder à leurs médicaments sur ordonnance en toute sécurité, à un prix abordable et pratique, et au meilleur rapport qualité-prix pour le ministère de la Défense et les contribuables », a déclaré Sessions.

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La transition est particulièrement problématique pour un petit groupe de bénéficiaires de Tricare qui souffrent de maladies chroniques, ont un handicap et reçoivent des médicaments par perfusion à domicile, selon les pharmaciens.

Logan Davis, vice-président des affaires pour Vital Care Infusion Services, qui dessert des clients dans 30 États, a déclaré que les services de la société sont couverts par la prestation médicale Tricare, mais que les médicaments utilisés pour les perfusions sont souvent achetés dans des pharmacies indépendantes. .

Cette décision pourrait retarder les soins aux patients atteints de maladies chroniques telles que la polyarthrite rhumatoïde, la myasthénie grave et la maladie de Crohn, a déclaré Davis. Changer les prescriptions IV n’est pas facile, dit-il.

« Ce n’est peut-être pas un grand nombre de patients, mais ce sont des patients qui prennent des médicaments complexes qui sont très malades et qui comptent sur ces médicaments pour rester en dehors de l’hôpital et avoir une qualité de vie », a déclaré Davis.

Certains législateurs et groupes de défense ont critiqué cette décision. Le sénateur Tom Cotton (R-Ark.), le représentant Buddy Carter (R-Ga.) et 98 membres du Congrès, républicains et démocrates, ont envoyé une lettre le 29 septembre à Seileen Mullen, secrétaire adjointe par intérim pour les affaires de santé au ministère de la Défense, protestant contre la décision. Ils ont déclaré que cette décision pourrait affecter la santé des bénéficiaires et entraîner des frais administratifs plus élevés pour la Defense Health Agency.

« Pour quelles raisons Express Scripts a-t-il donné à DHA la résiliation anticipée des contrats de 2022 ? » ils ont demandé. « Cela ne fera que réduire davantage le réseau de pharmacies pour les patients de Tricare et leurs familles, et pourrait obliger les bénéficiaires à changer de pharmacie à un moment où beaucoup reçoivent des vaccinations annuelles. »

Le site Web de Carter comprend désormais un formulaire sollicitant les commentaires des patients, pharmaciens et prestataires de soins de santé concernés afin que le législateur puisse les cataloguer et faire pression sur l’administration Biden pour qu’elle abroge. « L’administration Biden nous a dit qu’elle ne pensait pas que les patients et les pharmaciens s’inquiéteraient de perdre cet accès », indique le site Web. « Nous le savons, et nous vous apportons leurs histoires. »

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Les sessions, avec Express Scripts, n’ont pas donné de raison pour accélérer la sortie des pharmacies du réseau, mais ont déclaré que les pharmacies ont peut-être été surprises car « certains grossistes ont apparemment refusé au nom de leurs pharmacies sans le leur dire ».

La National Home Infusion Association a approché Humana Military and Health Net Federal Services, les entreprises privées qui fournissent des soins et des services de santé au réseau Tricare, pour obtenir l’autorisation de fournir des services, mais on lui a dit qu’Express Scripts, comme le bras pharmaceutique du processus, tentera de faire passer les patients à un fournisseur de réseau ou de les orienter vers un cabinet de médecin pour un traitement.

« Ce n’est pas une réponse acceptable pour un ancien combattant handicapé », a déclaré Connie Sullivan, directrice exécutive de la National Home Infusion Association. « Habituellement, ils reçoivent nos services parce qu’ils n’ont pas de fournisseur qui puisse faire une perfusion sans passer des heures à s’y rendre. Le transport est un énorme défi.

L’Association nationale des pharmaciens communautaires a envoyé une lettre le 18 octobre au secrétaire à la Défense Lloyd Austin l’exhortant à autoriser les pharmacies à rester dans le réseau jusqu’en 2023 dans les mêmes conditions qu’elles avaient cette année.

« Avec la grande majorité des pharmacies indépendantes hors réseau, il est difficile de voir comment Cigna/Express Scripts répond même aux normes d’accès réduites dans son nouveau contrat avec le ministère de la Défense », a écrit le PDG du groupe, B. Douglas Hoey, faisant référence à la norme de Tricare. que 90 % des patients ont au moins une pharmacie de réseau à moins de 15 minutes de route.

« Sans cette action, l’accès aux médicaments nécessaires pour les bénéficiaires de Tricare est en danger », a-t-il déclaré.

Cet article a été réimprimé à partir de khn.org avec la permission de la Henry J. Kaiser Family Foundation. Kaiser Health News, un service d’information éditorialement indépendant, est un programme de la Kaiser Family Foundation, une organisation non partisane de recherche sur les politiques de santé non affiliée à Kaiser Permanente.

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