Dr Priyom Bose, Ph.D.

Une étude examine le diagnostic et le traitement de la myocardite aiguë

Les scientifiques ont récemment examiné et résumé les preuves sur le diagnostic et le traitement de la myocardite aiguë. Cette revue a été publiée dans le Réseau JAMA agenda.

Étude : Diagnostic et traitement de la myocardite aiguë.  Crédit d'image : fongbeerredhot/Shutterstock.com

Étude: Diagnostic et traitement de la myocardite aiguë. Crédit d’image : fongbeerredhot/Shutterstock.com

Arrière-plan

La myocardite est une lésion inflammatoire du myocarde associée au système de conduction cardiaque et aux couches péricardiques. Les événements courants qui surviennent au cours de la myocardite aiguë sont les douleurs thoraciques, les palpitations, la syncope et la dyspnée.

La biopsie endomyocardique (EMB) et l’analyse d’autopsie d’individus souffrant de myocardite aiguë ont révélé des infiltrats inflammatoires dans le cadre d’une nécrose cardiomyocytaire non ischémique. L’imagerie par résonance magnétique cardiaque (IRM) a été utilisée comme diagnostic non invasif de la myocardite aiguë.

L’étude

Tous les articles PubMed pertinents publiés entre le 1er janvier 1982 et le 7 décembre 2022 ont été récupérés. Bien que 7 283 articles aient été récupérés, 98 répondaient à tous les critères de l’étude et ont été inclus dans la présente revue.

Ceux-ci comprenaient des essais cliniques, des méta-analyses, des études observationnelles, des rapports de cas, des études d’autopsie, des déclarations scientifiques, des revues systémiques et des documents de consensus.

Diagnostic de myocardite

Plusieurs causes de myocardite ont été identifiées, y compris les virus (par exemple, le parvovirus B19, le coronavirus et la grippe), les parasites, les maladies auto-immunes, les médicaments, y compris les inhibiteurs de points de contrôle immunitaires, et les vaccins (par exemple, l’ARNm COVID-19 et les vaccins contre la variole).

De plus, des antécédents familiaux de myocardite ou de cardiomyopathie et des substances toxiques, comme les amphétamines et les piqûres de scorpion, sont associés au développement d’une myocardite aiguë.

Les patients atteints de myocardite aiguë ont des marqueurs inflammatoires (p. ex., protéine C-réactive) et des taux de troponine élevés. Les taux de troponine I ou T étaient élevés chez environ 64 % à 100 % des patients.

De même, une augmentation du taux de protéine C-réactive a été constatée chez environ 54 % à 99 % des patients. Au cours de la phase précoce de la myocardite, les dimensions du ventricule gauche (VG) restent normales et la fraction d’éjection du VG (FEVG) est préservée chez environ 75 % des patients.

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De plus, ces patients présentent des modifications électrocardiographiques du segment ST-T et des anomalies échocardiographiques du mouvement de la paroi, en particulier dans les parois inférieure et latérale. Un électrocardiogramme (ECG) anormal est obtenu chez 62% à 96% des patients atteints de myocardite aiguë.

Les tests sérologiques peuvent détecter la myocardite de Lyme et la myocardite liée au virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Comme indiqué ci-dessus, la myocardite aiguë peut être diagnostiquée par la résistance amgénique cardiaque (CMR) avec ou sans l’approche de la biopsie endomyocardique (EMB).

L’IRM aide à détecter l’œdème cardiaque chez les patients. La tomodensitométrie (TDM) coronarienne et l’angiographie coronarienne sont pratiquées chez environ 46 % à 95 % des patients adultes atteints de myocardite aiguë. Ces tests sont effectués chez des adultes qui se plaignent de douleurs thoraciques avec des anomalies du ST-T ou des anomalies de l’échocardiogramme.

La TDM/angiographie coronarienne aide également à éliminer les anomalies anatomiques coronaires pendant la grossesse ou le post-partum.

La TDM coronaire aide à diagnostiquer le syndrome coronarien aigu, les arythmies, la tachycardie et l’instabilité hémodynamique. La tomographie par émission de positrons au fludésoxyglucose est utilisée pour détecter la sarcoïdose cardiaque avec myocardite. Il est également utilisé pour détecter la myocardite due à une maladie auto-immune systémique.

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Différents traitements pour la myocardite

Le traitement de la myocardite aiguë est conçu en fonction de la gravité, de l’étiologie et de la présentation clinique. Les patients sont classés selon les formes compliquées de myocardite.

La myocardite compliquée se manifeste généralement par une insuffisance cardiaque aiguë, un dysfonctionnement systolique du VG, des arythmies ventriculaires, un choc cardiogénique ou un trouble avancé de la conduction auriculo-ventriculaire.

Cependant, la myocardite non compliquée est associée à des douleurs thoraciques qui peuvent être facilement traitées avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), tels que l’aspirine, pour soulager les douleurs thoraciques.

Les patients traités par AINS n’ont montré aucune différence significative dans la réduction des dommages inflammatoires et de la FEVG par rapport à ceux non soumis à un traitement similaire.

Les β-bloquants ont donné de meilleurs résultats chez les patients atteints de myocardite. Les patients présentant une FEVG réduite et une hémodynamique stable ont été traités avec des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, des antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes, des β-bloquants, des inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose et des inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine-néprilysine.

L’étiologie de la myocardite doit être identifiée et la cause sous-jacente traitée.

Par exemple, la myocardite aiguë se manifeste par des troubles de la conduction dus à un bloc auriculo-ventriculaire des deuxième et troisième degrés et à des arythmies ventriculaires et peut nécessiter un stimulateur cardiaque, des médicaments antiarythmiques ou une défibrillation.

Les patients qui développent une dysfonction systolique sévère du VG ont généralement besoin d’agents inotropes tels que l’épinéphrine, la noradrénaline et la milrinone. Ces patients sont également traités avec des supports circulatoires mécaniques temporaires tels qu’un oxygénateur à membrane extracorporelle veino-artérielle, une pompe à ballonnet intra-aortique ou des pompes intra-aortiques axiales.

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Supposons que les patients ne puissent pas être retirés des supports circulatoires mécaniques temporaires après deux à trois semaines. Dans ce cas, ils sont placés sur un dispositif d’assistance VG à long terme ou une transplantation cardiaque urgente est envisagée.

Après une transplantation cardiaque, environ 5 % des patients développent une myocardite récurrente. Le traitement de ce groupe de patients est controversé ; un seul essai clinique randomisé a évalué l’efficacité de l’immunosuppression pour la myocardite aiguë.

Il convient de noter que l’exercice physique de haute intensité intensifie la myocardite. Les médecins recommandent de restreindre les sports de compétition ou toute forme d’activité physique intense pendant trois à six semaines après le diagnostic.

Six mois après le diagnostic de myocardite aiguë, les médecins mesurent généralement les niveaux de troponine et ordonnent une surveillance ECG ambulatoire, une échocardiographie et une RMC pour étudier la fonction cardiaque.

En règle générale, un test d’effort sur tapis roulant est ordonné pour évaluer l’état du patient avant de lui demander de reprendre ses activités physiques normales.

conclusion

La myocardite aiguë touche 4 à 14 personnes sur 100 000 par an et par an. La première ligne de traitement dépend de la gravité, de la présentation clinique et de l’étiologie. L’étude conclut que des essais cliniques randomisés sont nécessaires pour déterminer les interventions thérapeutiques optimales pour traiter la myocardite aiguë.

Référence magazine :
  • Ammirati, E. & Moslehi, J. (2023) « Diagnostic et traitement de la myocardite aiguë », JAMAIS, 329(13), p. 1098. faire: 10.1001/jama.2023.3371.

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