L’environnement de naissance affecte-t-il le résultat de la naissance?

Aux États-Unis, la grande majorité des mères accouchent dans les hôpitaux, moins de 2 % accouchent dans des maisons de naissance ou à domicile. Cependant, peu de tentatives systématiques ont été faites pour comprendre comment cette dernière tendance affecte la santé maternelle. Un nouveau document de recherche publié dans le Journal américain d’obstétrique et de gynécologie utilise les données disponibles pour conclure que les accouchements à l’hôpital offrent de meilleurs résultats périnataux dans tous les cas, avec des avantages plus importants dans les grossesses à haut risque.

​​​​​​​Examen d’experts : L’impact des lieux de naissance sur les résultats de la grossesse aux États-Unis. Crédit d’image : christinarosepix / Shutterstock

Introduction

Parmi les pays à revenu élevé, les taux de morbidité et de mortalité maternelles et néonatales sont relativement élevés aux États-Unis. Il est intéressant de noter que les Noirs et les Amérindiens ont des taux plus élevés que le reste de la population.

La majorité des accouchements à l’hôpital sont effectués par des médecins, et moins d’un dixième sont effectués par des infirmières sages-femmes certifiées (CNM). En revanche, en maison de naissance ou à domicile, plus de la moitié des accouchements sont réalisés par des CNM et environ 37 % par des sages-femmes non diplômées. Le reste est principalement occupé par des sages-femmes non certifiées par l’American Midwifery Certification Board (AMCB), avec respectivement 3% et 0,6% par des centres de naissance et des médecins à domicile.

La pratique établie consistant à accoucher dans les hôpitaux s’est poursuivie pendant la pandémie de maladie à coronavirus 2019 (COVID-19), avec une baisse de seulement 0,3 % des naissances à l’hôpital en 2019-2020. La majorité de ceux qui se sont retirés du système d’accouchement hospitalier ont choisi d’accoucher à domicile, le nombre passant de 1% à 1,2%.

Les données directes comparant les naissances à l’hôpital et hors de l’hôpital font défaut. De plus, certains accouchements à domicile deviennent compliqués et se terminent à l’hôpital, les résultats indésirables qui en résultent faisant partie des résultats hospitaliers plutôt que d’être attribués à la voie d’accouchement initiale en dehors de l’hôpital.

Les accouchements à domicile et ceux qui ont lieu dans les maisons de naissance ont bien sûr leurs avantages évidents et non négligeables. Les interventions et procédures inutiles pour le cas spécifique du patient sont largement évitées. Cependant, les auteurs disent qu’il est manifestement faux de penser que le fait d’avoir moins d’interventions améliore toujours la sécurité de l’accouchement.

La tendance aux naissances à l’hôpital a été stimulée à l’origine par l’observation qu’une naissance «normale» peut se détériorer en une naissance à haut risque assez rapidement et de manière imprévisible. La vitesse à laquelle surviennent des complications potentiellement mortelles, nécessitant des soins multidisciplinaires, rend plus difficile la réduction des risques d’effets indésirables de l’accouchement hors hôpital. En effet, le besoin de transport et d’équipement d’urgence, le traitement chirurgical et l’appel aux services de plusieurs professionnels consomment un temps précieux, nuisant à la qualité des soins aux patients lorsque le processus de travail commence à l’extérieur de l’hôpital.

Certaines complications graves et soudaines qui mettent la vie de la mère et du bébé en danger et nécessitent une intervention spécialisée immédiate comprennent l’hémorragie du post-partum (dans près de 6 accouchements sur 100), l’embolie amniotique (même proportion que ci-dessus), la dystocie des épaules (dans trois sur cent), décollement placentaire prématuré (jusqu’à un accouchement sur cent), cicatrice utérine rompue (dans plus d’un accouchement post-césarienne sur cent),

Qu’a montré l’étude ?

L’étude a identifié des lacunes dans les données sur les naissances à l’hôpital et hors de l’hôpital. Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) tiennent des statistiques sur les 3,5 millions de naissances aux États-Unis chaque année. Cependant, ils sont enregistrés auprès de l’institution où ils se sont produits et non de l’endroit où ils étaient censés se produire.

Cela pourrait conduire à une sous-estimation des risques d’accouchements hors hôpital qui finissent par être transférés dans les hôpitaux, souvent après la survenue de complications entraînant des résultats moins favorables. Deuxièmement, les certificats de naissance ne sont pas créés pour les fœtus mort-nés, ce qui entraîne un manque de données.

Le projet statistique de l’Alliance des sages-femmes d’Amérique du Nord (MANA) et l’Association américaine des centres de naissance tiennent également des registres de naissance sur une base volontaire. Cependant, celles-ci ne recueillent que la moitié des naissances hors hôpital, et ne peuvent être généralisées car elles sont recueillies auprès d’une frange très sélective de la population.

Plusieurs études antérieures ont montré que les naissances planifiées en milieu extra-hospitalier sont associées à une morbidité et un décès périnataux plus élevés qu’en milieu hospitalier. Cela s’applique à tous les niveaux, qu’il s’agisse des décès néonatals après l’accouchement chez les femmes de 35 ans ou plus, de ceux après des naissances à terme, de l’accouchement en général ou des grossesses après terme.

Les chercheurs ont comparé les accouchements assistés par une sage-femme hospitalière avec ceux assistés par le CNM à domicile, d’autres sages-femmes à domicile et les accouchements à domicile non désirés. Dans tous les cas, par rapport aux accouchements effectués par une sage-femme hospitalière, la mortalité chez les nouveau-nés était plus de deux à huit fois plus élevée lors des accouchements à domicile.

Par exemple, pour un bébé né à terme, un accouchement assisté par une sage-femme dans un hôpital était associé à environ 3 décès pour 10 000 naissances vivantes. Avec les accouchements planifiés à domicile, ce taux est passé à trois fois plus élevé en présence d’un CNM ou d’une sage-femme à entrée directe. Avec les autres sages-femmes, le taux de mortalité a presque septuplé, à 21 décès pour 10 000 naissances vivantes.

Encore une fois, chez les femmes ayant déjà subi une césarienne, qui optent souvent pour l’accouchement à domicile, les risques d’issues néonatales indésirables sont dix fois plus élevés dans un accouchement à domicile par rapport à un accouchement à l’hôpital, soit par césarienne répétée, soit par accouchement vaginal après césarienne ( AVAC).

Près d’un bébé sur 900 dans ces accouchements à domicile avait un score d’Apgar à la naissance de 0 et une incidence légèrement plus élevée de complications neurologiques graves, telles que des convulsions. Cela augmente le risque pour ces bébés de 11 à 12 fois par rapport aux naissances à l’hôpital.

Les bébés du siège souffrent également d’un risque plus élevé de décès par naissance à domicile, à 13,5 pour 1 000 naissances vivantes.

Les avantages de l’accouchement à l’hôpital découlent probablement de la capacité d’offrir une identification et une intervention immédiates et efficaces pour de nombreuses complications potentiellement graves ou vraiment graves de l’accouchement, y compris celles énumérées ci-dessus.

Ces risques sont plus élevés dans certains groupes de patients, tels que les accouchements pour la première fois, les mères âgées (35 ans ou plus), celles qui sont enceintes de 41 semaines ou plus et celles qui présentent un diagnostic de présentation du siège ou des antécédents de césarienne. Cependant, il existe un conflit entre les communautés médicales et sages-femmes au sujet des contre-indications aux accouchements à domicile, de sorte que des directives d’exclusion normalisées pour les accouchements à domicile sont toujours attendues.

Il est important de noter que lorsque les patientes à haut risque sont exclues, les résultats des accouchements à domicile sont bons, mais lorsque les patientes à haut risque sont incluses, la mortalité néonatale est multipliée par plus de huit.

Quelles sont les implications ?

Certaines femmes préférant fortement accoucher à domicile, il est essentiel de comprendre leurs motivations. Deuxièmement, il est essentiel que les sages-femmes soient pleinement intégrées au système de santé. Cela nécessite des diplômes de sage-femme normalisés, des privilèges hospitaliers pour les sages-femmes certifiées, la disponibilité immédiate de médecins et d’installations hospitalières de secours en cas de besoin, une communication ouverte et respectueuse et une collaboration entre les professionnels de la santé.

En bref, le système de naissance américain devrait s’aligner sur les autres HIC où « les sages-femmes hospitalières et les sages-femmes à domicile sont bien intégrées dans le système de santé de leur pays.”

Pour aider les patients à comprendre les meilleures options de livraison qui s’offrent à eux, les principes de l’éthique médicale traditionnelle sont appliqués, tels que :

• Charité (faire ce qui est bon pour le patient, y compris l’accouchement naturel si désiré et possible);
• La non-malfaisance (ou « first do no harm »), où les limites de possibilité sont définies en fonction du bénéfice pour le patient, excluant les accouchements hors hôpital lorsqu’ils seraient nocifs ;
• Le respect de l’autonomie de la patiente lorsqu’elle n’oblige pas le professionnel à adopter un comportement non professionnel, comme par exemple ne pas partager avec la patiente des informations qui révéleraient les risques d’un accouchement à domicile dans certaines situations, permettant ainsi à la patiente d’opter pour une conduite à risque naissance lorsqu’il existe des alternatives raisonnables;
• Faire des recommandations lorsque les avantages d’un accouchement à l’hôpital l’emportent clairement sur les risques
• Conseils directifs en l’absence d’alternatives médicalement raisonnables à l’accouchement à l’hôpital.

« Assister à un accouchement planifié à domicile, en particulier lorsqu’il existe des facteurs de risque élevés, quelle que soit la formation ou l’expérience, n’agit pas à titre professionnel car cela entraîne un risque périnatal cliniquement inutile et donc cliniquement inacceptable..”

Parallèlement à cette autonomisation, le système de soins de santé de l’hôpital devrait être remanié pour offrir aux femmes enceintes une plus grande liberté vis-à-vis des interventions et des procédures inutiles, fournir des soins compatissants et, par exemple, permettre aux patientes d’opter pour un essai de travail ou un accouchement vaginal par le siège où approprié. Ceux qui viennent accoucher à l’hôpital après une tentative d’accouchement à domicile ratée sont éligibles au même niveau de soins et de gentillesse que les autres qui ont planifié un accouchement à l’hôpital depuis le début.