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Les services de prévention gratuits sont maintenant menacés. Voici ce que vous devez savoir.

Lorsqu’un juge fédéral du Texas a déclaré inconstitutionnelle une partie populaire de la loi sur les soins abordables qui garantit des soins préventifs gratuits pour certains services, tels que le dépistage de maladies telles que le diabète, l’hépatite et certains types de cancer, de nombreuses personnes se sont retrouvées avec beaucoup de questions. .

À première vue, la décision du 30 mars pourrait affecter l’ACA et les régimes d’assurance basés sur l’emploi à travers le pays et une multitude de services médicaux désormais gratuits pour les patients.

Qu’est-ce que cela signifie vraiment pour les assurés ? Les experts politiques et juridiques disent qu’il y a des questions sans réponse et de nombreuses nuances.

Tout d’abord, un peu de contexte. L’affaire, la dernière contestation judiciaire de l’ACA, a été intentée par plusieurs personnes et un employeur au Texas qui ont fait valoir que l’exigence de la loi en matière de soins préventifs gratuits est inconstitutionnelle et ont également affirmé qu’exiger la couverture du traitement de prévention du VIH peut violer les droits religieux des employeurs. .

Le juge de district américain Reed O’Connor a accepté certains de leurs arguments, déclarant inconstitutionnelle la manière dont les tests recommandés sont choisis et convenant que le fait d’exiger des employeurs qu’ils proposent un traitement prophylactique pré-exposition pour le VIH, connu sous le nom de PrEP, viole la loi sur la restauration de la liberté religieuse. . Mais O’Connor n’était pas d’accord sur d’autres points qui auraient pu éliminer la couverture sans paiement pour des choses comme le contrôle des naissances et les vaccins.

Malgré la décision, rien ne devrait changer pour les membres de si tôt, car les assureurs et les employeurs devraient être réticents ou même incapables de commencer à facturer immédiatement des quotes-parts ou des franchises pour les soins préventifs concernés.

Mais alors que l’affaire progresse dans le système judiciaire, le ministère de la Justice et les plaignants ont déposé des avis indiquant qu’ils feraient appel, voici quatre choses à garder à l’esprit :

1. Beaucoup reste incertain

Grâce à l’ACA, la plupart des assurés bénéficient aujourd’hui de soins préventifs comprenant des tests de dépistage tels que des mammographies et des coloscopies, ainsi que d’autres tests, tels que des examens de l’amincissement osseux chez les femmes âgées, de la dépression chez les adultes ou de l’obésité chez les enfants, sans qu’ils ne soient facturés. quote-part. ou de l’argent pour une franchise. Il existe une longue liste de services éligibles, y compris tous ceux qui obtiennent une recommandation «A» ou «B» plus élevée de la part du groupe de travail américain sur les services préventifs, ou USPSTF, un groupe indépendant d’experts bénévoles.

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Mais O’Connor, du tribunal de district américain du district nord du Texas, a déclaré que les membres de ce groupe de travail bénévole, nommés par le chef d’une agence fédérale, sont des « ‘fonctionnaires’ des États-Unis » et doivent donc être nommé par le président et confirmé par le Sénat. Parce qu’ils ne le sont pas, il a statué que l’utilisation de leurs recommandations pour établir des services de prévention gratuits en vertu de l’ACA est inconstitutionnelle.

C’est là que les choses deviennent confuses, car les plus de 50 recommandations du groupe de travail ne seraient pas toutes nécessairement affectées si la décision était confirmée.

Certains experts en politique ont déclaré que certains services resteraient exempts de copaiements ou d’autres partages de coûts pour les patients, en partie parce que certains tests ou traitements sont également recommandés en vertu des directives d’autres agences fédérales et ne sont donc pas affectés par la décision. .

L’administration fédérale des ressources et des services de santé, par exemple, établit des directives de soins préventifs pour un certain nombre de problèmes de santé des femmes, y compris les mammographies et la contraception, bien qu’il existe une exemption pour les employeurs religieux. De plus, un comité consultatif auprès des Centers for Disease Control and Prevention recommande certains vaccins pour les enfants et les adultes. En outre, le partage des coûts peut ne pas s’appliquer à certains services car de nombreux experts espèrent que la décision n’affectera pas les tests ou les recommandations de traitement faites avant 2010, l’année où l’ACA est entrée en vigueur.

« L’idée est que lorsque le Congrès a adopté l’ACA, il a adopté toutes les recommandations de l’USPSTF avant 2010, mais tout ce que dit le juge depuis lors n’est pas constitutionnel », a déclaré Timothy Jost, professeur de droit émérite à la faculté de droit de New York. Washington et Lee Université. , qui suit de près l’ACA.

2. Qu’est-ce qui est sûr

Un problème, cependant, est que la plupart des recommandations ont été révisées, dans le cadre des travaux en cours du groupe de travail pour mettre à jour les recommandations à mesure que de nouvelles preuves scientifiques émergent.

Un ajout récent, par exemple, effectué en 2021, était de recommander aux adultes de 45 à 49 ans de se faire dépister pour le cancer colorectal. Avant cela, l’évaluation visait principalement les adultes de 50 ans et plus.

L’un des effets possibles de la décision du juge, s’il n’est pas annulé en appel, est que les personnes âgées de 45 à 49 ans ne sont plus garanties à un dépistage gratuit du cancer du côlon.

Mais les changements pourraient être plus larges.

C’est parce qu’il n’est pas clair comment la décision affecterait les recommandations qui ont été examinées depuis 2010. Par exemple, tout examen ou mise à jour par le groupe de travail depuis 2010 rendrait l’ensemble de la recommandation soumise à la décision, a demandé Jost, o la règle ne s’applique qu’au changement. faites, comme l’allongement de l’âge du dépistage du cancer du côlon?

« Est-ce que tout ce que l’USPSTF a touché depuis 2010 est désormais inconstitutionnel ? » demanda Jost.

Il n’y a peut-être que deux recommandations d’avant 2010 qui n’ont pas changé depuis lors, et les deux impliquent des tests effectués pendant la grossesse pour voir si le sang des mères et des bébés est compatible, a déclaré le Dr A. Mark Fendrick, directeur du Center for Value. -Basé. Conception d’assurance à l’Université du Michigan.

Les recommandations nouvelles ou mises à jour comprennent : une recommandation de 2019 selon laquelle la PrEP doit être offerte aux personnes à haut risque de VIH, une mise à jour de 2021 pour les dépistages annuels du cancer du poumon pour certains fumeurs actuels ou anciens, et le dépistage de l’hépatite C chez les adultes de 18 à 79 ans, mis à jour en 2020.

3. Cela dépendra de votre couverture et de votre géographie

Chaque assureur et employeur auto-assuré décidera s’il convient de rétablir les quotes-parts ou tout autre partage des coûts pour ces services. Même s’ils le font, cela peut prendre du temps pour qu’ils entrent en vigueur, d’autant plus que les politiques sont maintenant dans six mois dans le plan, ce qui rend difficile la modification contractuelle.

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« Cela dépendra de votre employeur et de ce que vous voulez faire, et cela dépendra si vous avez une convention collective et de nombreuses autres variables », a déclaré Sara Rosenbaum, professeur de droit et de politique de la santé à l’Université George Washington.

Ce type de couverture variable était « exactement ce pour quoi l’ACA a été conçue, pour rendre cela plus uniforme pour nous tous », a ajouté Rosenbaum.

Même avec la décision, au moins 15 États ont des lois exigeant la couverture des services préventifs sans partage des coûts, selon une analyse réalisée par des chercheurs du Centre pour la réforme de l’assurance maladie de l’Université de Georgetown.

Mais les règles de l’État ne s’appliquent qu’aux plans ACA et aux plans basés sur l’emploi proposés par les employeurs qui achètent une couverture auprès d’un assureur. La plupart des grands employeurs, et un nombre croissant de plus petits, s’auto-assurent et ne sont pas soumis aux règles de couverture de l’État.

4. Que se passe-t-il ensuite ?

Le Congrès pourrait régler la question avec une simple solution à l’ACA, dit Fendrick de l’Université du Michigan. « Donnez au secrétaire du ministère de la Santé et des Services sociaux l’approbation des recommandations du groupe de travail et vous avez terminé », a-t-il déclaré.

Pourtant, malgré le fait que la couverture des services préventifs est très populaire auprès des consommateurs, la politique de modification de l’ACA est difficile, en particulier dans un Congrès très divisé.

Pendant ce temps, l’affaire passera par le processus d’appel et une résolution finale pourrait prendre des mois, voire des années.

Le ministère de la Justice cherchera à annuler la décision, tandis que les plaignants chercheront probablement à l’amplifier, contestant les parties de la décision du juge qui vont à leur encontre. Plus précisément, les personnes et l’employeur qui ont déposé l’affaire voulaient que la décision couvre également les recommandations faites par d’autres agences, y compris l’ensemble des recommandations sur la santé des femmes qui incluent les contraceptifs.

« En ce qui nous concerne, tout est en jeu », a déclaré Rosenbaum.

Cet article a été réimprimé à partir de khn.org avec la permission de la Henry J. Kaiser Family Foundation. Kaiser Health News, un service d’information éditorialement indépendant, est un programme de la Kaiser Family Foundation, une organisation non partisane de recherche sur les politiques de santé non affiliée à Kaiser Permanente.

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