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La grande pression: plus d’inscrits et des réseaux plus petits nuisent à certains plans ACA

La loi sur les soins abordables peut se battre pour son propre succès.

Le nombre record d’inscriptions au cours des deux dernières années a amené plus de consommateurs sur le marché. Dans le même temps, de nombreux assureurs ont commencé à proposer de plus petits réseaux de médecins et d’hôpitaux, en partie pour être compétitifs sur les prix.

Cette combinaison a laissé certains patients avoir du mal à trouver un médecin ou un centre médical disponible dans le réseau. Cela peut être un défi, surtout lorsque les membres doivent se fier à des listes de fournisseurs inexactes de leur compagnie d’assurance.

Considérez ce qui est arrivé à un assuré du centre de la Pennsylvanie qui est tombé en janvier, se cassant le bras et un os près de l’œil.

L’hôpital qui lui a prodigué des soins d’urgence lui a dit de faire un suivi auprès d’un orthopédiste, a déclaré Kelly Althouse, l’agent d’assurance du patient, qui travaille près de Reading, en Pennsylvanie. Le client d’Althouse a passé des heures à appeler des médecins orthopédistes répertoriés dans le répertoire des fournisseurs pour son nouveau plan de santé d’Ambetter Health, une société nationale qui a commencé à proposer des plans ACA en Pennsylvanie en 2019. Plusieurs médecins ont déclaré qu’ils ne faisaient pas partie du réseau, bien qu’ils figurent sur la liste de l’entreprise, a déclaré Althouse. Il a fallu environ 15 essais avant que sa cliente ne trouve un médecin du réseau pour la soigner.

C’était « la dernière chose dont il avait besoin alors qu’il se sentait déjà très mal », a déclaré Althouse.

C’est une histoire qui s’est répétée plusieurs fois depuis janvier, au début de la nouvelle année du régime. Ses clients l’ont « bombardée » d’appels, disant qu’une variété de médecins et d’autres fournisseurs n’accepteraient pas l’assurance, même si ce fournisseur figurait dans le répertoire du régime. « Ce qui m’a surpris, c’est le nombre de bureaux qui ont dit à mes clients : ‘Nous n’avons jamais entendu parler de cette entreprise' », a déclaré Althouse.

Pour leur part, les responsables d’Ambetter ont déclaré dans une déclaration écrite à KHN que son réseau en Pennsylvanie « respecte ou dépasse les normes réglementaires ».

La taille des réseaux de médecins et d’hôpitaux contractés par les assureurs, notamment dans les régimes ACA, suscite depuis longtemps des inquiétudes. Ces dernières années, les assureurs ont eu tendance à proposer des réseaux plus petits, en partie pour réduire les coûts et contrôler les primes.

Des problèmes surviennent lorsque les patients ne peuvent pas trouver de prestataires locaux dans le réseau et doivent payer plus pour des soins hors réseau, si cela est une option dans leurs plans, ou voyager plus loin pour des soins dans le réseau.

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Ce n’était plus censé être le cas, après l’entrée en vigueur de nouvelles règles cette année pour résoudre ces problèmes.

D’une part, les régulateurs fédéraux examinent à nouveau si les assureurs ont suffisamment de fournisseurs. Cela survient après une décision de justice de 2021 qui a annulé une décision de l’administration Trump de supprimer cette surveillance fédérale.

De plus, de nouvelles normes « temps et distance » sont entrées en vigueur, obligeant les assureurs à mettre à disposition, dans certaines distances de conduite, au moins un fournisseur pour chacune des diverses spécialités médicales. Par exemple, une grande région métropolitaine devrait avoir suffisamment d’endocrinologues pour qu’au moins 90 % des membres puissent en trouver un dans un rayon de 15 milles ou 30 minutes en voiture.

Cependant, les courtiers d’assurance de plusieurs États ont déclaré à KHN que de nombreux clients avaient du mal à trouver des prestataires en réseau dans une variété de plans de santé. Même lorsqu’ils le font, les patients de certains régimes font face à « une attente de quatre à cinq mois pour voir un médecin de soins primaires », a déclaré Tracy McMillan, présidente de Marketplace Insurance Exchange, un courtier d’assurance dans la région de Dallas-Fort.

En vertu de la loi sur les soins abordables, les assureurs doivent « assurer une sélection suffisante de prestataires ». Mais il n’y a pas de norme nationale unique sur ce qu’il faut mesurer pour déterminer l’adéquation du réseau, et les régulateurs fédéraux et étatiques ont le pouvoir de superviser les plans.

« Ces réseaux d’échange n’ont jamais fait l’objet d’une surveillance très rigoureuse », a déclaré Karen Pollitz, chercheuse principale au KFF.

Mais l’accès reste limité dans certains domaines et même les normes elles-mêmes peuvent ne pas être suffisamment strictes, selon les experts et les courtiers en politiques.

« Nous avons des assureurs qui n’ont même pas d’hôpital dans certains comtés », a déclaré Lauren Jenkins, propriétaire de Native Oklahoma Insurance, une société de courtage basée près de Tulsa. « Comment sont-ils approuvés pour être dans ces comtés? »

Dans une zone métropolitaine ne dépassant pas 40 miles de large, un plan pourrait théoriquement avoir aussi peu que 10 médecins et trois installations dans le réseau et toujours répondre à ces normes, a déclaré Pollitz.

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Au Texas, en Caroline du Nord et dans d’autres régions du pays, de nouvelles entreprises, facturant souvent des primes moins élevées, sont entrées sur le marché de l’ACA. Certains ont des réseaux « qui sont très, très petits », a déclaré Don Hilke, propriétaire de ClearBenefits Group à Durham, en Caroline du Nord. Même les plus grands opérateurs compriment leurs réseaux pour rivaliser sur les prix ou s’inscrivent tellement de clients qu’ils étendent leurs réseaux existants.

Au Texas, deux petites compagnies d’assurance ont quitté le marché, laissant les assureurs restants sans suffisamment de médecins pour absorber les assurés qui ont dû trouver une autre couverture, a déclaré Ronnell Nolan, président et chef de la direction de Health Agents for America, une association de membres pour les courtiers indépendants. . « Il a laissé tout le monde dans l’impasse.

Les régulateurs fédéraux proposent d’autres changements pour l’année prochaine, notamment en exigeant que les assureurs respectent les normes de temps d’attente pour les rendez-vous.

Davantage a également été fait cette année, notamment en examinant les réseaux des opérateurs, a déclaré Ellen Montz, administratrice adjointe et directrice du Centre fédéral d’information sur les consommateurs et de surveillance des assurances, qui fait partie des Centers for Medicare & Medicaid Services.

Les assureurs signalés comme ayant un déficit dans leurs réseaux sont désormais tenus de déclarer mensuellement au CMS leurs « efforts de bonne foi pour combler ces lacunes » et le nombre de plaintes qu’ils reçoivent des consommateurs concernant l’accès, a-t-il écrit.

Montz n’a pas précisé combien d’assureurs n’avaient pas répondu, mais un rapport de décembre du US Government Accountability Office a noté que CMS a constaté que 243 des 375 assureurs dont les régimes médicaux ou dentaires ont été examinés par les fédérations de régulateurs en août ne respectaient pas les normes d’adéquation du réseau. CMS a déclaré au GAO que tous les plans répondaient finalement aux exigences ou fournissaient « une justification acceptable pour expliquer pourquoi ils n’étaient pas en mesure de respecter les normes ».

La création de réseaux et la mise à jour des listes de fournisseurs participants posent des défis permanents, a déclaré Jeanette Thornton, vice-présidente exécutive de la politique et de la stratégie pour AHIP, le principal groupe de pression du secteur de l’assurance maladie. Il s’agit notamment de la nécessité de s’appuyer sur les prestataires pour informer les assureurs lorsqu’ils déménagent, prennent leur retraite ou cessent d’accepter de nouveaux patients.

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Des questions persistent quant à l’exactitude des répertoires de fournisseurs. Le Dr Neel Butala, professeur adjoint à la faculté de médecine de l’Université du Colorado, a constaté que moins de 20 % des plus de 449 000 listes de médecins avaient des adresses et des informations sur les domaines de spécialité compatibles avec les répertoires de cinq grands assureurs, selon une lettre de recherche publiée. dans le Journal of the American Medical Association du 14 mars.

Une action en justice déposée en août 2022 devant le tribunal de district américain du district nord de l’Illinois allègue que les réseaux de fournisseurs d’Ambetter Plans de Centene « sont tout simplement faux et ne sont souvent que des copies d’annuaires médicaux provenant d’autres sources ».

Sans répertoires précis, selon le procès, les patients sont confrontés à « des retards de traitement, l’incapacité de recevoir un traitement, des voyages pour voir un fournisseur du réseau à des centaines de kilomètres et des paiements directs pour les fournisseurs hors réseau ». « Des allégations similaires sont incluses dans les poursuites en cours déposées pour la première fois en 2021 par le procureur de la ville de San Diego contre trois assureurs californiens.

Le No Surprises Act, qui est entré en vigueur il y a plus d’un an, oblige les assureurs à mettre à jour leurs répertoires de fournisseurs tous les 90 jours. Aucun assureur n’a encore été pénalisé pour ne pas avoir mis à jour le sien, a déclaré Montz de CMS. La loi prévoit également que si les patients reçoivent des frais hors réseau sur la base d’informations inexactes, l’assureur peut facturer au patient uniquement le tarif dans le réseau.

En octobre, CMS a publié une requête officielle demandant des commentaires sur la question de savoir si le gouvernement fédéral devrait créer sa propre base de données nationale des prestataires médicaux en réseau, une requête qui a généré des centaines de réponses, à la fois pour et contre.

Rien n’indique si ce plan sera mis en œuvre.

Cet article a été réimprimé à partir de khn.org avec la permission de la Henry J. Kaiser Family Foundation. Kaiser Health News, un service d’information éditorialement indépendant, est un programme de la Kaiser Family Foundation, une organisation non partisane de recherche sur les politiques de santé non affiliée à Kaiser Permanente.

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